RAPPEL sur l'obligation de consultation Chap.IV => contrôles renforcés !

Consultation de MyCareNet chapitre IV

Pour beaucoup de médicaments, les conditions de remboursement sont définies dans des paragraphes spécifiques du chapitre IV de l’AR du 1 février 2018. Le médecin conseil délivre au patient une autorisation de remboursement et l’enregistre sur le serveur MyCareNet chapitre IV.

Lors de la délivrance de ces médicaments, il est indispensable de consulter MyCareNet pour vérifier la présence d’une autorisation car cela vous donne la meilleure – et même la seule - garantie de remboursement.

Consultez donc systématiquement MyCareNet à chaque délivrance d’un médicament du chapitre IV.

Que faire si un patient se présente à la pharmacie avec une attestation papier pour un médicament du chapitre IV et que vous ne trouvez pas de réponse positive sur MyCareNet ou que vous ne pouvez pas consulter MyCarenet ? Dans ce cas, il est préférable d’évaluer soigneusement le risque (continuité des soins, financier, fiabilité du patient, …) car l'attestation peut avoir été retirée ou remplacée (ou même falsifiée). Dans le doute, n’appliquez pas le tiers-payant et délivrez une annexe 30.

Considérez MyCareNet comme la seule source correcte pour la validité de l’autorisation de remboursement des médicaments du chapitre IV.

Intérêt de l’attestation papier dans des cas spécifiques

Remarque importante : MyCareNet chap IV ne donne des informations que sur les médicaments remboursables selon les règles de l’AR du 1 février 2018. Ce système ne concerne donc pas les autorisations pour le remboursement des analgésiques en cas de douleurs chroniques, de l’alimentation médicale spéciale, des dispositifs médicaux et des préparations magistrales. Pour tous ces produits, l’autorisation papier est indispensable et est la seule source valide d’information (numéro d’autorisation, période de validité, catégorie de remboursement).

Demandez donc à vos patients de continuer à apporter leur attestation papier à la pharmacie car ce n'est pas toujours facile pour eux de déterminer si le médicament est inscrit au chapitre IV (et donc avec une attestation consultable via MyCareNet) ou non.

Pour les spécialités avec autorisation de type "E" (quantité totale limitée pour une période limitée), vous devez toujours indiquer la date de délivrance sur l’autorisation papier pour vérifier que la quantité maximale autorisée n'est pas dépassée et le remboursement donc toujours possible.

Contrôles renforcés sur les numéros d’autorisation

Les offices de tarification (OT) ne peuvent facturer les médicaments pour lesquels une autorisation est nécessaire, que s’il y a un numéro d’autorisation correct dans votre fichier de tarification. L’OT ne dispose pas d'informations supplémentaires au niveau de l’attestation et ne peut donc pas effectuer de vérifications plus approfondies. Par contre les organismes assureurs le feront à partir du mois d’avril et compareront à l’information dont ils disposent :

• La mutuelle vérifiera pour chaque médicament sur attestation s’il existe une attestation valide pour ce patient, pour ce produit, à la date de délivrance. Veuillez donc toujours à ce que la date reprise dans le fichier de tarification soit bien comprise dans la période de validité de l’attestation. Soyez particulièrement vigilants lors de régularisations ou de changements d’attestation !

• La mutuelle tient compte de l'interchangeabilité autorisée des autorisations. Il est vérifié si le CNK facturé est bien inscrit au paragraphe du chapitre IV pour laquelle un accord existe.

Il y aura donc un refus si, par exemple, vous utilisez l’attestation pour la Rilatine (§313) pour la délivrance de Rilatine MR (§346). Soyez très attentifs au paragraphe en cas de prescription en DCI.

• Certains médicaments ont plusieurs conditions de remboursement, comme par exemple Simvastatine : A? (avec attestation) ou BT (contrôle a posteriori). Choisissez la bonne option de remboursement.

• La mutuelle vérifiera également l’exactitude du numéro d'attestation. Si vous enregistrez le numéro manuellement et que vous tapez, par exemple un « 5 » au lieu d'un « 6 », ceci sera remarqué et entraînera des messages d'erreur. Ceux-ci seront « informatifs » dans un premier temps mais à terme des rejets seront possibles. Soyez donc particulièrement vigilants. Si vous enregistrez un numéro d'attestation tel que '00000' ou '12345' ou si vous utilisez des symboles (-, /, ...) ou des espaces, cela ne sera pas valable. Si vous consultez MyCareNet, vous aurez toujours un numéro d'attestation correct.

Ces contrôles renforcés pourront éventuellement aboutir à des refus des mutuelles. Votre OT veillera au remboursement correct, dans la mesure du possible et en concertation avec vous.

Source : APB